Содержание
У карты пациента две задачи. Каждый день — напомнить, что вы делали в прошлый раз. Редко, но в самый важный момент — служить доказательством, что сделанное было обоснованным и что пациент был согласен.
Карты, написанные только под первую задачу, во второй проваливаются.
Постоянная часть
Записывается один раз, обновляется при изменениях:
- Имя, фамилия, дата рождения, телефон
- Анамнез: текущие заболевания, препараты, антикоагулянты, беременность, диабет, кардиологическая история
- Аллергии, особенно на анестетики, латекс и антибиотики — это должно быть невозможно пропустить при открытии карты
- Курение
- Экстренный контакт
- Направивший стоматолог или врач, если есть
Анамнез — не разовая анкета. Переспрашивайте минимум раз в год: пациенты начинают принимать препараты и не догадываются об этом сказать.
После каждого приёма
Записывается в тот же день, а не по памяти через неделю:
- Дата и кто проводил лечение. В клинике с несколькими врачами это поле чаще всего отсутствует и чаще всего требуется.
- Основная жалоба словами пациента. «Болит при накусывании слева сверху» ценнее, чем «боль».
- Результаты осмотра, включая осмотренные зубы, а не только пролеченные.
- Что сделано — по номерам зубов, с материалами, видом и количеством анестетика.
- Что рекомендовано, включая обсуждённые альтернативы и то, от чего пациент отказался.
- Следующий шаг и интервал.
Пятый пункт клиники пропускают чаще всего, и он же важнее всего. Запись о том, что пациенту предложили коронку, а он выбрал пломбу, защищает обе стороны. Её отсутствие оставляет только два противоречащих воспоминания.
Снимки и изображения
У каждого снимка должны быть дата и причина. Рентген в карте без указания, зачем он сделан, — проблема при любой проверке.
Храните оригиналы, а не только заключение. Привязывайте их к карте пациента, а не к папке на рентген-аппарате: такая папка всегда становится непригодной для поиска в течение двух лет.
Согласие
Для всего инвазивного, необратимого или дорогого фиксируйте, что согласие получено, когда и что именно пациенту сказали: процедура, альтернативы, риски, стоимость.
Устное согласие имеет силу, но только если оно задокументировано. Строчка, написанная в тот же день, стоит гораздо больше подписанного бланка, который никто не читал.
Сколько хранить карты
Правила различаются по странам, поэтому проверьте местное требование. Как рабочий ориентир: карты взрослых хранят не менее десяти лет с последнего визита, детей — до нескольких лет после совершеннолетия.
Ничего не удаляйте, пока не уточнили норму. Стоимость хранения ничтожна, стоимость отсутствия карты — нет.
Привычки, которые аукаются потом
- Сокращения, понятные только вам. Карты читают коллеги, подменяющий врач, иногда — участник спора.
- Заполнение сразу за несколько дней. Деталей к этому моменту уже нет, и по записи это видно.
- Правка старых записей. Вместо этого добавляйте датированное дополнение. Запись, похожая на переписанную, хуже просто неполной.
- Фиксация только лечения. Отмены, отказы, неявки и телефонные консультации тоже относятся к карте.
Полезная проверка
Прочитайте запись полугодовой давности и спросите: сможет ли другой врач завтра принять этого пациента, имея только это?
Если нет — этот пробел и надо закрывать первым.
В DOQ клинические заметки привязаны к визиту и к зубу, аллергии выводятся вверху карты, и ничего не удаляется — правки версионируются.